Žiadosť o preskúmanie spôsobilosti stavby na užívanie 
(§ 140d stavebného  zákona, ak ide o  stavbu  zhotovenú a užívanú  bez  povolenia stavebného úradu alebo v rozpore s ním od 1.1.1990 do 31.3.2024 a vlastník preukáže náležitosti uvedené v § 140d ods.1) 

Meno, priezvisko (názov) a adresa (sídlo) stavebníka, tel. kontakt/e-mail : ................................................
.......................................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Splnomocnená osoba : meno priezvisko/ názov , adresa, kontakt : .............................................................
.......................................................................................................................................................................

žiadam o vydanie rozhodnutia o spôsobilosti stavby na užívanie pre stavbu :          .......................................................................................................................................................................
na pozemku č. KN .....................................................................................................................................   
k. ú. .........................................................
Stavba bola zrealizovaná v roku:..............................	  Stavba sa užíva od roku: ..........................................
Účel na ktorý je stavba užívaná : ..................................................................................................................
.......................................................................................................................................................................
Vlastnícke právo k stavbe :      LV číslo ................................................................,   iné právo k stavbe  na základe : ...................................................................................................................................................
Vlastnícke právo k pozemku : LV číslo ................................................................,  iné právo k pozemku na základe : ...................................................................................................................................................

Stavba bola zhotovená s povolením / bez povolenia*uviesť údaje o povolení : ..........................................
.......................................................................................................................................................................
Rozpočtový náklad stavby :  ...................................................................

Stavba bola uskutočnená:	svojpomocne* (stavebný dozor – meno a adresa) .........................................
                                                                        ...............................................................................................
dodávateľsky* ( názov a adresa firmy) .........................................................
                         ...............................................................................................
*  nehodiace sa prečiarknite

Údaje o spracovateľovi projektovej dokumentácie:
meno (názov firmy, IČO):	
adresa (sídlo):	

Stavba obsahuje:
Počet obytných miestností: ........................   pripojenie na kanalizáciu: ....................................................
garáž:   ...................................................	pripojenie na plyn: ...............................................................
kúpeľňa: .................................................	spôsob vykurovania: ...........................................................
kancelárske priestory: .........................	pripojenie na el. energiu: .....................................................
technická miestnosť: ..................................   pripojenie na vodovod: ........................................................
iné priestory: .......................................

Súhlas dotknutej osoby so spracúvaním osobných údajov
Ako dotknutá osoba v zmysle § 5 písm. n) zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov a o zmene a doplnení niektorých zákonov (ďalej len „zákon č. 18/2018 Z.z.“) poskytujem Obci.........................................., so sídlom ..............................................., IČO: ............................, ako prevádzkovateľovi súhlas so spracovaním všetkých svojich osobných údajov uvedených v tomto podaní a jeho prílohách vrátane fotokópií osobných dokladov a preukazov, a to za účelom uskutočnenia úradného postupu v zmysle všeobecne záväzných právnych predpisov a /alebo interných predpisov prevádzkovateľa vymedzeného predmetom tohto podania. Zároveň súhlasím, aby tieto osobné údaje boli prevádzkovateľom poskytnuté iným subjektom na území SR, ktoré na základe osobitných právnych predpisov vstupujú do právnych procesov súvisiacich s vybavovaním predmetného podania.
V priebehu spracúvania budú osobné údaje zverejnené, sprístupnené a poskytnuté, len ak to ustanovuje všeobecne záväzný právny predpis a/alebo interný predpis prevádzkovateľa a za podmienok v ňom uvedených; oprávnenie zverejnenia sa nevzťahuje na všeobecne použiteľný identifikátor dotknutej osoby podľa osobitného predpisu.
Doba platnosti súhlasu sa viaže na dobu trvania preukázateľného účelu spracúvania osobných údajov dotknutej osoby.
Zároveň som si vedomý, že poskytnuté osobné údaje budú archivované a likvidované v súlade s platnými právnymi predpismi Slovenskej republiky.
Svojím podpisom potvrdzujem, že okrem vyššie uvedených informácií týkajúcich sa poskytnutia osobných údajov, som bol v zmysle § 19 zákona č. 18/2018 Z.z. prevádzkovateľom tiež poučený o:
a)	skutočnosti, že kontaktné údaje zodpovednej osoby za ochranu osobných údajov u prevádzkovateľa sú zverejnené na webovom sídle prevádzkovateľa
b)	skutočnosti, že ak nejde o poskytnutie osobných údajov na základe a v rozsahu podľa zákona alebo iného všeobecne záväzného právneho predpisu, je poskytnutie dobrovoľné, avšak nevyhnutné pre uskutočnenie úradného postupu prevádzkovateľa za účelom riešenia podania
c)	svojich právach dotknutej osoby:
-	požadovať od prevádzkovateľa prístup k svojim osobným údajom (§21 zákona č. 18/2018 Z.z.)
-	na opravu osobných údajov (§ 22 zákona č. 18/2018 Z.z.)
-	na vymazanie osobných údajov a obmedzenie spracovania osobných údajov (§23 a §24 zákona č. 18/2018 Z.z.)
-	na prenosnosť osobných údajov ( § 26 zákona č. 18/2018 Z.z.)
-	namietať spracúvanie osobných údajov (§ 27 zákona č. 18/2018 Z.z.)
-	kedykoľvek svoj súhlas odvolať (§ 14 ods. 3 zákona č. 18/2018 Z.z.), pričom odvolanie súhlasu nemá vplyv na zákonnosť spracúvania vychádzajúceho zo súhlasu pred jeho odvolaním
-	podať návrh na začatie konania na Úrad na ochranu osobných údajov SR (§ 100 zákona č. 18/2018 Z.z.)
Vyhlasujem, že poskytnuté osobné údaje sú pravdivé.

.........................................................................
podpis stavebníka, splnomocneného zástupcu pečiatka

PRÍLOHY:

Podľa §140d odseku 1 stavebného zákona stavebník preukáže stavebnému úradu, že:
a) stavba svojím stavebnotechnickým stavom a vybavením zodpovedá základným požiadavkám na stavby a účelu, na ktorý ju vlastník nepretržite bez nedostatkov užíva, a stavebný úrad v konaní zistí, že stavba neohrozuje život, 
b) je vlastníkom pozemku (LV a kópiu z katastrálnej mapy s osvedčovacou doložkou vydá bezplatne príslušný Obecný úrad) alebo má iné právo k pozemku a došlo k usporiadaniu pozemku podľa osobitných predpisov (napr. nájomná zmluva, dohoda o budúcej kúpnej zmluve alebo dohoda o budúcej zmluve o vecnom bremene...),
c) stavba nebola postavená v rozpore so záväznými regulatívmi funkčného využívania územia podľa záväznej časti územnoplánovacej dokumentácie alebo záujmami chránenými podľa osobitných zákonov účinných v čase zhotovenia alebo v čase preskúmania podľa toho, ktorá skutočnosť je pre vlastníka priaznivejšia (záväzné stanovisko orgánu územného plánovania –  Obec...................),
d) stavba sa nenachádza pod elektrickým vedením alebo v jeho ochrannom pásme, alebo v inundačnom území, alebo v ochrannom pásme, alebo bezpečnostnom pásme plynárenského zariadenia, alebo že prevádzkovateľ dopravnej infraštruktúry alebo technickej infraštruktúry, v ktorej ochrannom pásme alebo bezpečnostnom pásme sa stavba nachádza, s jej umiestnením v ochrannom pásme alebo bezpečnostnom pásme súhlasí (SSD, a.s., SPP, a.s., Slovak Telekom, a.s., Orange Slovensko, a.s., Sevak, a.s., OÚ Žilina, pozemkový a lesný odbor ...),
e) ku stavbe je vypracovaná dokumentácia skutkového stavu existujúcej stavby na účely kolaudácie, ak si vypracovanie takejto dokumentácie stavebný úrad vyžiada (dokumentáciu skutočného realizovania stavby v rozsahu podľa § 29 ods. 1 Vyhlášky MŽP SR č. 453/2000 Z. z., ktorou sa vykonávajú niektoré ustanovenia stavebného zákona; stavebný úrad môže určiť, že pre posúdenie spôsobilosti stavby na užívanie postačuje dokumentácia stavby v rozsahu § 104 ods. 2). 

Ďalšie prílohy potrebné k posúdeniu žiadosti:
-	geometrický plán overený Okresným úradom Žilina, katastrálny odbor (originál);
-	doklady o výsledkoch predpísaných skúšok (odborné prehliadky elektroinštalácie, el. prípojky NN, bleskozvodu; odborné prehliadky plyn. zariadení, tlakové skúšky, protokol o vpustení plynu; atest vodotesnosti žumpy; tlakové a tesnostné skúšky kanalizácie; tlakové skúšky vodovodu, ústredné kúrenie;
-	pri vlastnej studni alebo ČOV kolaudačné rozhodnutie;
-	potvrdenie o preskúšaní komína;
-	prehlásenie stavebného dozora;
-	zápis o odovzdaní a prevzatí stavby;
-	súhlas na užívanie MZZO;
-	energetický certifikát;
-	doklad o likvidácii stavebného odpadu.

Poznámka: Rozsah uvedených dokladov môže stavebný úrad podľa druhu a účelu stavby upraviť o ďalšie doklady a údaje potrebné k vydaniu rozhodnutia. Po preskúmaní predložených dokladov môžu podľa povahy veci vyplynúť požiadavky na doplnenie ďalších údajov a dokladov.

Doklad o zaplatení správneho poplatku musí byť súčasťou žiadosti.
Pri podávaní žiadosti je potrebné zaplatiť správny poplatok v zmysle prílohy zákona č. 145/1995 Z.z. o správnych poplatkoch v znení neskorších predpisov.
Položka 9
Miestne zisťovanie, ak je nariadené podľa osobitných predpisov alebo sa koná z podnetu účastníka konania	25,- eur